Егор Миронов (fillum) wrote,
Егор Миронов
fillum

Испугай её правильно

.
Ноцебо-эффект: когда врач убивает словом.
.
  «Потерпите, сейчас будет больно!» - почти каждый пациент хоть раз в жизни слышал эти слова, а затем испытывал негативные последствия на телесном уровне, как бы подтверждая этот прогноз. Это и есть эффект ноцебо, который является страшным братом более известного эффекта – плацебо. И ноцебо может быть фатальным.
.
41-240x160
.
    Главный врач был в плохом настроении, поэтому хотел как можно быстрее закончить утренний обход. Когда он стоял у постели пожилой пациентки с болезнью сердца, он сказал молодым ординаторам, которые полукругом стояли вокруг него: «это, вероятно, довольно типичный случай ТС». «ТС» на медицинском жаргоне означает «трикуспидальный стеноз» - как правило, не особо опасное сужение сердечного клапана. Пациентка внимательно слушала. После этого главный врач сказал своему помощнику: «Это конец», подразумевая, что обход закончен.

.
 Однако, пациентка «расшифровала» аббревиатуру «ТС» как  «терминальная ситуация», и слова врача "Это конец" только подтвердили ей её же "догадку". И хотя до этого лечащий врач объяснил женщине, что не нужно беспокоиться на счёт её диагноза, её состояние резко ухудшилось. Она получила одышку и скопление жидкости в лёгких. Лечащий врач предупредил главврача, что пациентке требуется немедленная операция, однако уже вечером женщина умерла от отёка легких. Вероятная причина: смерть от безысходности и негативных ожиданий.
.
  Американский кардиолог Бернард Лаун описывает этот случай с пациенткой, которая была напугана до смерти,  в своей книге «Потерянное искусство исцеления» - он сам был свидетелем этого происшествия, тогда будучи молодым врачом. Хорошее и правильное слово, сказанное врачом, вообще лечит лучше всего.  Это даже более мощное средство, чем самое лучшее лекарство или скальпель. 
.
  Однако, слово может не только лечить, но и травмировать и даже убивать.  Бесшабашные замечания враче раздражают многих пациентов - и, вероятно, значительно ухудшает прогнозы на выздоровление. В немецком медицинском издании Deutsches Ärzteblatt сами врачи описывают те выражения, который из уст их коллег могут причинить вред пациентам. В частности, даже замечания от врачей в адрес медсестёр в больницах, которые сами по себе не имели  плохой коннотации, но которые могли слышать пациенты  - могли привести к смертельным эффектам среди этих пациентов.

******


«У вас опухоль головного мозга»… Лизу сковал ужас, когда она услышала эти слова своего врача. Это смертный приговор?..
 .
  Уже прошло около полугода, как я перестала принимать противозачаточные таблетки. Мой муж Мартин и я хотели сделать следующий шаг: мы планировали детей. И хотя мы делали всё, что нужно, неделя за неделей было одно и то же – тест был отрицательным, снова и снова.  Наконец, это показалось мне немного странным, и я записалась на приём к нашему семейному врачу.
.
  Доктор Зайберт взял кровь и спустя несколько дней я снова сидела в его кабинете, чтобы обсудить результаты анализов.  «Это выглядит … хммм …. Интересно… какая-то путаница, скорее всего» - доктор Зайберт покачал головой. На его столе я видела только лист бумаги с пометками красным маркером. Судя по всему, ему чем-то не понравились эти данные, так как он направил меня к эндокринологу, который сразу   послал меня на МРТ головы. Когда я лежала внутри этого стрекочащего устройства, мне  пришла мысль, что причина отсутствия месячных при таком же отсутствии всех признаков беременности, видимо, находится внутри моей головы…
.
  Нет, не то чтобы я была уверена… Со снимками в руках и ощущением тошноты внутри я снова очутилась в кабинете эндокринолога.  Нахмурившись, доктор Ротманн посмотрел на снимки, потом на меня, слегка наклонился вперёд, и серьёзным тоном начал говорить:
«Госпожа Лоренц, у вас есть опухоль головного мозга. Но...»
.
  Опухоль головного мозга??? ОПУХОЛЬ ... сердце стучало у меня в висках ... ЧТО??? Опухоль, рак, химиотерапия, смерть… Сколько я ещё проживу??? Я почувствовала сильное головокружение и через секунду я бы точно упала бы в обморок. В это мгновение я услышала голос врача: «Спокойно!», но он прозвучал как будто очень издалека, сквозь туман или даже вату.
.
  Моё сердце билось так, что хотело вырваться из груди, всё моё тело билось в такт сердцу, и я поочерёдно падала то в холод, то в жар. Я полностью была в ловушке этого шокового состояния. Я не в состоянии была понять какие-либо другие слова врача кроме тех, что он успел сказать, при этом тысячи мыслей одновременно гудели у меня в голове.  
.
  Почему я? Я была здорова, я была в полном порядке. Я хотела ребёнка, а вместо этого получила опухоль внутри черепа, которая, вероятно, убьёт меня в ближайшее время. Как долго продлятся мои мучения? Будет очень больно? И Мартин, и мои родители – что будет с ними? В конце концов, мне только 30 лет…
.
  Парализованная Страхом, я смотрела на фотографию в рамке на столе доктора Ротманна. Он со своей женой и двумя детьмина пляже - и все счастливы, и все они улыбаются мне оттуда. Что за чёртова ирония?   Слёзы медленно заливали мне глаза…
.
  «Г-жа Лоренц» - я услышала голос издалека. «…Я могу заверить вас..»   Что? СПОКОЙСТВИЕ? Эй, ты, со всеми своими дипломами и степенями, только что сказал мне, что у меня опухоль в голове, и я должна теперь успокоиться?
.
   Я судорожно пыталась сконцентрироваться, ожидая, что сейчас мне будут перечислять различные варианты лечения, которые могли бы, возможно, продлить мне жизнь на несколько лет. Если бы у меня был выбор, я бы точно выбрала чуму или холеру вместо этой "заразы". Я уже видела себя на операционном столе со вскрытым черепом, а вокруг лежали бы все эти блестящие хирургические пилы и топоры, испачканные моей кровью. И что будет с моими длинным волосами после химиотерапии?..
.
  «Г-жа Лоренц, эта опухоль так называемая пролактинома. Это доброкачественная опухоль гипофиза в головном мозге, которая регулирует уровень гормонов в организме. Она очень маленькая, но может привести к  большой путанице в выработке гормонов. Эта опухоль даёт усиление выработки пролактина. Обычно этот гормон отвечает за секрецию молока во время лактации. Одновременно это означает, что овуляция предотвращается через дефицит эстрогенов,  поэтому у вас нет и менструации. Следовательно, в настоящее время маловероятно, что вы забеременели.»
.
 Боже, что ж ты там лопочешь? Я не понимаю ни слова. Гипофзи? Доброкачественная опухоль? По видимому, я не умру в ближайшее время, и мне становится дышать чуть легче.      Никто не будет сверлить  мне череп? Не будет выпавших волос? Удивительные новости возвращают меня в здесь и сейчас. Почему он не сказал это сразу? Как он мог меня так шокировать? Я колебалась между невероятным умиротворением и выражением бурного гнева.
.
 «Вы с ума сошли?!»  Он удивлённо взглянул на меня. «Я уже подумала, что должна умереть!»
.
  «Ну, когда-нибудь то вы умрёте. Но не сейчас. И не в ближайшее время» - только  и ответил врач.
.
   «То есть…. То есть операция не нужна?..» - на всякий случай уточнила я.
.
  Д-р Ротманн покачал головой, достал блокнот с бланками рецептов и написал что-то буквами, больше похожими на иероглифы. Протягивая мне листок, он сказал: «Это препарат, который предотвращает производство гормона этой опухолью. Ваш цикл нормализуется в ближайшее время. Когда опухоль растёт, она давит на окружающие структуры, в результате чего проявляются такие симптомы, как головные боли или помутнение зрения. И это не ваш случай. Увидимся через месяц.»
.
  Он ещё не договорил, а я уже открывала дверь, чтобы уйти из этого «ужасного» места. Тем не менее, всё ещё дрожа всем телом, я продолжала задаваться вопросом, понял ли сам доктор Ротманн, что он сделал со мной через этот свой слишком уж прямолинейно озвученный диагноз? Представляет ли он, как звучит слово «опухоль» для невежественного обывателя?
.
  Наверное, нет. Возможность, его восприятие этого слова значительно притупилось за время работы с сотнями пациентов в его стрессовой повседневной практике, так что, скорее всего, он даже не заметил моей реакции и вовсе не думает о том, что может вызвать одно подобное бездумно сказанное слово в душе пациента. По крайней мере, я надеюсь, что другие врачи делают это гораздо умнее…
.
******
Вышеприведённые случая описывает достаточно быстро разрешившиеся эпизоды «пугания врачом пациента». К сожалению, в первом случае исход был летальным. К сожалению, чаще всего пугают подобными диагнозами достаточно «качественно и надолго» (Хорошо испуганный пациет приносит больше денег Системе). Ниже – описание двух полярных по своей сути эффектов из этой же серии.
.
.
Плацебо и ноцебо
.
    Никто не знает, как оно действует, но им все пользуются. На нем основываются научные выводы об эффективности лекарств. Оно и само иногда может выступать в роли медикаментов и с успехом их заменять. Непостижимое, как сама природа человека, загадочное и противоречивое, как все в медицине, – плацебо.

.
  С древних времен врачи лечили пациентов не только лекарствами, но и «добрым словом и ласковым взглядом». Однако первое письменное упоминание плацебо в медицинском контексте относится к XVIII веку – в одном из трудов 1785 года плацебо описано как «обычный метод лечения», а в Quincy’s Lexicon-Medicum (1811) содержится первое определение: «Эпитет, применяемый к любому лечению, которое направлено больше к угоде пациента, нежели к его пользе».
.
  Современная история плацебо ведет свой отчет с 1946 года, когда Корнеллский университет, один из крупнейших и известнейших университетов США, входящий вэлитную «Лигу плюща», провел первый симпозиум по влиянию плацебо на больного. А в 1955 году бостонский врач Генри Бичер опубликовал в Journal of the American Medical Association статью «Всесильное плацебо» о результатах клинических испытаний, в которых обнаружилось, что примерно трети пациентов пустышки приносили заметное улучшение. Бичер назвал этот феномен «эффектом плацебо». Так в медицине произошло окончательное разделение понятий. Термин «плацебо» стал относиться непосредственно к препарату-пустышке. В этой роли обычно выступает физиологически инертное вещество, например молочный сахар лактоза. А эффектом плацебо (или плацебо-эффектом) стали называть последствия применения плацебо у пациентов.
.
  В роли триггера может выступать не только пустышка, а, например, облучение (иногда используют разные «мигающие» аппараты с «неонками»), инъекция физраствора и даже банальное измерение температуры тела. Впрочем, в особо запущенных случаях приходится прибегать и к совсем неплацебному плацебо. Такому, как хирургические операции, которые проводятся по принципу «разрезали и зашили».
.
  С чем же связан эффект плацебо? С позитивным бессознательным психологическим ожиданием пациента, утверждают ученые. Психология играет огромную роль в нашей жизни, в работе всех органов и систем. В первую очередь, конечно, головного мозга, а оттуда уже, опосредованно через различные биологические вещества,– и организма в целом. В знаменитой врачебной шутке «Все болезни от нервов, и только сифилис – от удовольствия» истины намного больше, чем иронии. Ипохондрия, масса психосоматических заболеваний, когда человек просто «накручивает» себя до органической патологии,– лучшее тому доказательство. Ну а раз от внушения можно заболеть, внушением можно и вылечиться. И это широко применяется в медицине.
.
 Во-первых, как способ избавления от «профессиональных» больных. Эта группа не столь мала, чтобы ее игнорировать. Такие пациенты отнимают время и у врача, и у других, действительно больных людей. По-хорошему, им нужна помощь психотерапевта или психоаналитика, но этот институт у нас еще не настолько развит. Да и признавать у себя наличие психологических (или даже психических) проблем захочет не каждый. На помощь может прийти «вот это редкое, патентованное средство, только вчера доставлено пароходом из Рио-де-Житомир». С одной стороны, в организм пациента не попадают никакие реально действующие вещества. То есть вреда никакого. Сдругой – человек успокоился, ему уделили внимание, даже выдали уникальный препарат. Терапевтический эффект достигнут.
.
  Во-вторых, плацебо применяется при лечении некоторых заболеваний, например хронического алкоголизма. Это тяжелая болезнь патологической зависимости, неизлечимая, если возникает физическое привыкание к этанолу. Но можно вывести ее в длительную ремиссию, которая будет длиться столько, сколько человек сможет воздерживаться от спиртного. Без желания пациента врач не сможет заставить его отказаться от алкоголя. Нужна мотивация. Некоторые люди осознают свою слабость перед выпивкой и просят «закодировать» их.
Действительно, существуют препараты, например дисульфирам, которые в сочетании с алкоголем вызывают тяжелейшее отравление, возможен даже летальный исход. Понятно, что в подавляющем большинстве случаев никто не будет понапрасну рисковать жизнью пациента. Одно дело, если он находится в стационаре под наблюдением врача, и совсем другое – если он «на вольных хлебах». В этом случае наркологи иногда используют плацебо – пациенту вводится якобы «кодирующий» препарат, затем проводится провокационная проба с этанолом (при этом медикаментозно имитируется негативная реакция организма, чаще всего – тошнота и рвота). Иногда этого достаточно, особенно если сам человек этого хочет. Если же «закодированный» немедленно бежит к ларьку еще раз проверять крепость «кода», то тут медицина уже бессильна.
.
  В-третьих, плацебо-эффект широко используется в методиках «комплементарной» или даже откровенно альтернативной медицины. Достаточно вспомнить гомеопатию или «чудо-препараты», которые активно рекламируются и продаются чуть ли не на каждом углу.

Какие ваши доказательства?
.
    Но, пожалуй, самое широкое применение для плацебо нашлось в клинических исследованиях. Именно на сравнении действия изучаемого препарата с плацебо и выросло то, что мы сейчас называем доказательной медициной. Идея проста: берем две одинаковые по цвету и форме таблетки, но в одной из них содержится действующее вещество, а другая представляет собой пустышку. И сравниваем, как на них реагируют люди с одним и тем же заболеванием. Если одинаково – значит, лекарство никуда не годится. В идеале исследование, отвечающее принципам доказательной медицины, должно быть двойным слепым, рандомизированным, плацебо-контролируемым имультицентровым. Что это означает?

Плацебо-контроль – это использование пассивного или активного плацебо в контрольной группе. Активное плацебо в данном случае предпочтительнее, поскольку в этом случае более вероятно, что подвох с пустышкой даже заподозрен не будет. Рандомизация – это случайное распределение пациентов по экспериментальной и контрольной группам, так что они имеют одинаковую возможность получить либо исследуемый препарат, либо плацебо. «Слепота» в данном случае означает, что все пациенты остаются в неведении – что именно они пьют, лекарственный препарат или нет. Плацебо-эффект от лечения все равно будет проявляться в обеих группах, зато при сравнении результатов им можно будет пренебречь. Двойная «слепота» исключает и врачебную осведомленность. Только тот, кто заказал исследование, в курсе, в какой группе что используется. Медсестры, врачи и даже руководство клиники ничего не знают о дизайне исследования. И делается это не просто так. Известен случай, когда в одном медицинском журнале были опубликованы результаты двух исследований, в которых под видом стимуляторов-амфетаминов испытуемым предлагалось плацебо. В одном исследовании эффекта не было, а в другом были не только субъективные, но и объективные данные: у участников изменялась частота сердечных сокращений, дыхания, артериального давления, регистрировались изменения на энцефалограмме. Когда стали разбираться, выяснилось, что участников для второго исследования автор набирал среди своих студентов и им очень хотелось, чтобы у профессора все получилось как следует. Мультицентровое исследование проводится в нескольких клиниках, не знающих об участии друг друга. Лучше, если это будут клиники в разных городах, идеально – в разных странах.
.
  Таким образом исключается влияние на результаты как психологических, так и еще не известных факторов. Впрочем, возвращаясь к проблеме прав пациента, следует сказать, что в настоящее время людей все-таки ставят в известность, что они участвуют в испытаниях, где часть испытуемых получает вместо лекарства плацебо и никому не известно, в какую именно группу он попал. Кроме того, пациент имеет право в любой момент отказаться от участия в исследованиях. Ученые уверены, что это сказывается на достоверности, но не настолько, чтобы пренебрегать нормами современной врачебной этики.
.
   Когда через подобные исследования стали «прогонять» известные лекарства и методики, обнаружилось множество сюрпризов, в основном неприятных. Многие популярные средства, которые и пациенты, и врачи считали действенными, работали на чистой психологии. И целые группы медикаментов стали терять свой статус. Так, в США в разряд биологически активных добавок к пище были переведены… ноотропы. Те самые препараты, бум популярности которых пришелся на 1980–1990-е. Вслед за ними отправились считавшиеся чрезвычайно эффективными и жутко дефицитными во времена СССР препараты из группы гепатопротекторов («защитников печени»). И с хондропротекторами, препаратами, якобы восстанавливающими хрящевую ткань суставов, а потому уменьшавшими боль при артрозах и артритах, как-то неудобно получилось. В ходе исследований выяснилось, что плацебо в итоге оказалось эффективнее всех глюкозаминов и хондроитинов вместе взятых. Магнитотерапия – популярный физиотерапевтический метод – также не показала отличную от плацебо эффективность. И список этот постоянно пополняется.
.
Реверс медали
.
     Как известно, на всякого доктора Джекила найдется свой мистер Хайд. Есть он и у плацебо. Если существуют позитивные психологические ожидания, почему бы не быть негативным? Термин «ноцебо» появился в 1961 году благодаря Уолтеру Кеннеди. Ноцебо происходит от латинского noceo – «вредить» и является неотъемлемой частью феномена плацебо, его близнецом и антитезой.

.
  Вполне логично: если в лечение верить, его эффективность увеличится. Если не верить – не сработает даже проверенное методами доказательной медицины средство. А если ждать побочных эффектов – они обязательно проявятся. Как произошло, например, при исследовании малых доз ацетилсалициловой кислоты в качестве профилактики повторных инфарктов. Часть пациентов предупредили о возможной «побочке» в виде болей в области желудка, часть – нет. Те, кого предупредили, жаловались именно на такие боли в три раза чаще, чем непредупрежденные. Между тем при объективном исследовании частота эрозивных и язвенных осложнений и у тех, и у других была одинаковой.
.
  Бывают и совсем печальные случаи. Они происходят, когда пациенты утрачивают веру в излечение, в благополучный исход операции. И тогда человек «уходит» с не очень серьезным заболеванием в анамнезе, несмотря на все усилия медиков. «Встречаются пациенты, которые почти мечтают о смерти, чтобы воссоединиться с ранее умершими близкими. Практически все они действительно умирают», – делится своим печальным опытом профессор Герберт Бенсон из Бостона.
.
  Наука пока не знает, почему проявляется эффект плацебо или ноцебо и как его предсказать у конкретного пациента. Лучше всего изучено анальгезирующее плацебо. В нашем головном мозгу есть собственные наркотики — эндорфины. Их предназначение – устранение боли, а действие, как можно догадаться из названия, аналогично действию морфина.
.
  Если в исследовании плацебо дают вместо анальгетика, оно становится сигналом к увеличению синтеза эндорфинов. Если человеку ввести препарат налоксон, блокирующий специфические рецепторы головного мозга, с которыми связываются эндорфины, плацебо-обезболивание становится намного менее эффективным. Но все же не исчезает вообще.
.
  Почему это происходит, объяснили немецкие ученые из медицинского центра Гамбургского университета. Их работу опубликовал один из самых авторитетных научных журналов мира – Science. Исследователи наносили совершенно нейтральный крем на обе руки 15 здоровым добровольцам. Участникам эксперимента при этом сообщали, что на одной руке у них фармакологически неактивная субстанция, а на другой– содержащая экспериментальный обезболивающий препарат. После этого добровольцы получали «уколы» лазером в обработанную кожу руки. Активность структур спинного мозга, проводящих болевые сигналы, оценивалась с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ).
Когда участники эксперимента верили, что рука обезболена, их болевые ощущения снижались примерно на четверть. При этом активность проводящих болевые ощущения путей спинного мозга существенно снижалась. Это исследование показало, что плацебо действует и на более низком уровне, как самые настоящие наркотические анальгетики. И лишний раз подчеркнуло, что мы еще практически ничего не знаем о таком распространенном и широко применяемом в медицине методе. И плацебо, и ноцебо ученым предстоит еще изучать и изучать.

Отсюда: взято у uncle-doc

****
Всё, что описано выше, ещё раз показывает, что наше тело очень хорошо само_регулируется. Только иногда «рамки» этой регуляции задаёт оно по своему усмотрению, но всегда это направлено только на его (тела) выживание, хоть логика этих «регулировок» иногда кажется непонятной и «неправильной».
.
   И, как всегда – продолжение следует…




.
Tags: gnmpro, психология
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 9 comments